¿Qué es el seguro de salud?

El seguro médico es una forma de pagar la atención médica. Si se lesiona o enferma, su seguro médico puede protegerlo de pagar el costo total de los servicios médicos. Funciona de la misma manera que su seguro de auto o de hogar: usted o su empleador eligen un plan y acuerdan pagar una tarifa o prima mensual. A cambio, su compañía de seguros médicos se compromete a pagar parte de los gastos médicos que usted cubre.

¿Por qué pensar en un plan de seguro de salud?

Al afiliarse a un plan de seguro médico, se une a un grupo de personas que también han elegido el plan. Este grupo se denomina fondo de riesgo . Las aseguradoras utilizan este término porque miden el riesgo asociado a las personas que pertenecen a ese grupo. El fondo de riesgo es un grupo de personas cuyos gastos médicos se combinan para calcular la prima. Las personas más sanas suelen tener costos más bajos, lo que compensa a quienes necesitan más atención médica y costos más altos. En general, cuanto mayor sea el fondo de riesgo, menor y más predecible será la prima. Algunos años puede necesitar muchos servicios médicos, otros menos, pero el objetivo de tener un seguro médico es evitar pagar el costo total de los servicios médicos. Cuando necesita atención médica, usted y su aseguradora comparten los gastos médicos cubiertos. Si los gastos médicos del fondo de riesgo son particularmente altos, su aseguradora podría tener que ajustar la tarifa para el asegurado ocasionalmente. Su plan describe los costos de bolsillo para cada servicio, ya sea un copago, un deducible o un coaseguro.

Cómo funciona el seguro de salud

La prima que paga mensualmente por su seguro médico cubre parte o la totalidad de la atención médica que recibe, desde medicamentos recetados y consultas médicas hasta programas de mejora de la salud y atención al cliente. La mayoría de las personas eligen un plan de salud basándose en la prima mensual, así como en los beneficios y servicios médicos que cubre. Sin embargo, también deben considerarse otros factores, como los gastos de bolsillo que deberá pagar cada vez que consulte a un médico o visite un centro de salud. Estos son los más comunes que debe tener en cuenta.

Deducible

Hay muchos planes de seguro médico que lo incluyen; es la cantidad que pagas cada año antes de que comience a cubrir tu seguro médico, momento en el que realmente empiezas a pagar por los servicios cubiertos. Una vez que pagues esta cantidad, tu compañía de seguros empezará a cubrir parte o la totalidad de tus gastos médicos, según tu plan.

Máximo de desembolso personal

Este es el monto máximo que usted tendrá que pagar por sus costos de atención médica durante un período del plan (generalmente un año) por los servicios cubiertos que reciba de los médicos y hospitales miembros de la red de su plan.

Coaseguro

El coaseguro es un porcentaje que usted paga por ciertos servicios cubiertos, como una visita a un especialista o un determinado examen médico.

Copago

Un copago es una tarifa fija que usted paga para ver a un médico o obtener otros servicios cubiertos, como una visita a la sala de emergencias.

Tipos de seguro de salud

Seguro médico privado

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) afirman que el sistema de salud estadounidense depende en gran medida de seguros médicos privados. En la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud , los investigadores descubrieron que el 65,4 % de las personas menores de 65 años en EE. UU. cuentan con algún tipo de cobertura de seguro médico privado .

Seguro médico público o gubernamental

En este tipo de seguro, el estado subsidia la atención médica a cambio de una prima. Medicare, Medicaid, la Administración de Salud para Veteranos y el Servicio de Salud Indígena son ejemplos de seguros de salud públicos en EE. UU.

Otros tipos de seguros de salud

Una aseguradora también puede administrar planes y conectarse con profesionales de la salud.

Planes de atención administrada

Planes de indemnización o de pago por servicio

Un plan de indemnización cubre la atención equitativamente entre todos los profesionales de la salud, lo que permite a los asegurados elegir su centro de atención preferido. Normalmente, la aseguradora cubre al menos el 80 % de los costos de un plan de indemnización, mientras que el paciente paga el resto como coaseguro.

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

Estas son organizaciones que brindan atención médica directamente al asegurado . La póliza suele contar con un médico de atención primaria dedicado que coordinará toda la atención necesaria. Las HMO normalmente solo financian el tratamiento derivado por este médico de cabecera y tienen tarifas negociadas para cada servicio médico para minimizar los costos. Este suele ser el tipo de plan más económico.

Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Al igual que un plan de indemnización, los PPO permiten a los asegurados consultar a cualquier médico que deseen . Además, cuentan con una red de proveedores aprobados con los que han negociado costos. La aseguradora pagará menos por el tratamiento con proveedores fuera de la red. Sin embargo, las personas con un plan PPO pueden autoderivarse a especialistas sin tener que acudir a un médico de cabecera.

Planes de punto de servicio (POS)

Un plan POS funciona como una combinación de un HMO y un PPO . El asegurado puede elegir entre coordinar todo el tratamiento con un médico de cabecera, recibir tratamiento dentro de la red de proveedores de la aseguradora o utilizar proveedores fuera de la red. El tipo de plan determinará el progreso del tratamiento.