Qu'est-ce que l'assurance maladie ?

L'assurance maladie est un moyen de payer les soins médicaux. En cas de blessure ou de maladie, votre assurance maladie peut vous éviter de payer l'intégralité des frais médicaux. Son fonctionnement est similaire à celui d'une assurance auto ou habitation : vous ou votre employeur choisissez une formule et acceptez de payer un certain montant ou une certaine prime chaque mois. En contrepartie, votre compagnie d'assurance maladie s'engage à prendre en charge une partie des frais médicaux que vous prenez en charge.

Pourquoi penser à une assurance maladie ?

En adhérant à une assurance maladie, vous rejoignez un groupe de personnes ayant également choisi cette assurance. Ce groupe est appelé « groupe de risque » . Les compagnies d'assurance maladie utilisent ce terme car elles mesurent le niveau de risque associé aux personnes d'un même groupe. Le groupe de risque est un groupe de personnes dont les frais médicaux sont combinés pour calculer la prime. Les personnes en meilleure santé ont généralement des coûts moins élevés, ce qui compense celles qui ont besoin de soins médicaux plus importants et de coûts plus élevés. En règle générale, plus le groupe de risque est important, plus la prime est basse et prévisible. Certaines années, vous aurez besoin de nombreux soins médicaux, d'autres moins, mais l'intérêt d'une assurance maladie est de vous éviter de payer vous-même l'intégralité des frais médicaux. Lorsque vous avez besoin de soins médicaux, vous et votre compagnie d'assurance maladie partagez les frais médicaux couverts. Si les frais médicaux du groupe de risque sont particulièrement élevés, votre compagnie d'assurance maladie peut être amenée à ajuster ponctuellement le tarif pour l'assuré. Votre contrat précise les frais restant à votre charge pour chaque service, qu'il s'agisse d'un ticket modérateur, d'une franchise ou d'une coassurance.

Comment fonctionne l'assurance maladie

La prime mensuelle de votre assurance maladie couvre tout ou partie des soins médicaux que vous recevez, des médicaments sur ordonnance et des consultations médicales aux programmes d'amélioration de la santé et au service client. La plupart des gens choisissent une assurance maladie en fonction de la prime mensuelle, ainsi que des prestations et services médicaux couverts. Mais d'autres facteurs doivent également être pris en compte, comme les frais à votre charge, que vous devrez régler à chaque consultation médicale ou visite dans un établissement de santé. Voici les plus courants.

Déductible

De nombreux régimes d'assurance maladie l'incluent ; il s'agit du montant que vous payez chaque année avant l'entrée en vigueur de votre assurance maladie, date à laquelle vous commencerez à payer les services couverts. Une fois ce montant réglé, votre compagnie d'assurance prendra en charge une partie ou la totalité de vos frais de santé, selon votre régime.

Montant maximal à débourser

Il s'agit du montant maximal que vous devrez payer pour vos frais de soins de santé au cours d'une période de régime (généralement un an) pour les services couverts que vous recevez des médecins du réseau de votre régime et des hôpitaux membres.

Coassurance

La coassurance est un pourcentage que vous payez pour certains services couverts, comme une visite chez un spécialiste ou un certain examen médical.

quote-part

Une quote-part est un montant forfaitaire que vous payez pour consulter un médecin ou obtenir d’autres services couverts, comme une visite aux urgences.

Types d'assurance maladie

Assurance maladie privée

Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) indiquent que le système de santé américain repose largement sur l'assurance maladie privée. Dans le cadre de l' Enquête nationale sur la santé (National Health Interview Survey) , les chercheurs ont constaté que 65,4 % des personnes de moins de 65 ans aux États-Unis bénéficient d'une couverture d'assurance maladie privée .

Assurance maladie publique ou gouvernementale

Dans ce type d'assurance, l'État subventionne les soins de santé en échange d'une prime. Medicare, Medicaid, la Veteran's Health Administration et l' Indian Health Service sont des exemples d'assurance maladie publique aux États-Unis.

Autres types d'assurance maladie

Un assureur peut également gérer des plans et se connecter avec des professionnels de la santé.

Plans de soins gérés

Indemnisation ou plans de paiement à l'acte

Un régime d'indemnisation couvre les soins de manière équitable entre tous les professionnels de santé, permettant aux assurés de choisir le lieu de leur choix. En général, l'assureur prend en charge au moins 80 % des frais dans le cadre d'un régime d'indemnisation, tandis que le patient prend en charge le reste des frais en coassurance.

Organisations de maintien de la santé (HMO)

Ces organismes fournissent des soins médicaux directement à l'assuré . La police d'assurance prévoit généralement un médecin traitant dédié qui coordonne tous les soins nécessaires. Les HMO ne financent généralement que les traitements prescrits par ce médecin généraliste et négocient des tarifs pour chaque acte médical afin de minimiser les coûts. Il s'agit généralement du type de régime le plus économique.

Organisations de fournisseurs privilégiés (OPP)

Semblables à un régime d'indemnisation, les PPO permettent aux assurés de consulter le médecin de leur choix . Le PPO dispose également d'un réseau de prestataires agréés avec lesquels il a négocié les tarifs. L'assureur paiera moins cher les traitements effectués auprès de prestataires hors réseau. Cependant, les assurés d'un PPO peuvent s'adresser eux-mêmes à des spécialistes sans avoir à consulter un médecin généraliste.

Plans de point de service (POS)

Un régime POS fonctionne comme un mélange de HMO et de PPO . L'assuré peut choisir de coordonner tous ses soins avec un médecin traitant, de bénéficier des soins du réseau de prestataires de l'assureur ou de recourir à des prestataires hors réseau. Le type de régime dictera le déroulement du traitement.